L’organizzazione sanitaria americana risale al 1798 con l’istituzione di una rete di ospedali per i naviganti chiamata “Marine Hospital Service, nel tentativo di prevenire la diffusione delle malattie infettive portate dai marinai e dai viaggiatori che alimentavano massicci flussi migratori sulla costa orientale degli Stati Uniti. Le pessime condizioni socio – ambientali in cui versavano i numerosi immigrati nelle grandi città favorirono ricorrenti esplosioni epidemiche, che insieme alla difterite, febbre tifoide, morbillo e dissenteria, rappresentavano le cause di morte più frequenti. Durante la Guerra Civile del 1860 molti furono i morti, i due terzi dei quali dovuti a problemi igienistici. La guerra fu il principale motore per la creazione nella città di New York della prima organizzazione di sanità pubblica (Metropolitan Board of Health) nel 1866.
Agli inizi del novecento, la sanità pubblica americana era divisa tra un approccio focalizzato sugli aspetti tecnico – igienistici e tra un orientamento sociale e riformatore, quest’ultimo sempre penalizzato all’interno del mondo medico americano.
L’assicurazione sanitaria regolata dallo Stato negli Stati Uniti fino al 1929, anno di inizio della Grande Depressione, non è esistita se non nel settore privato, grazie all’iniziativa del Dr. Kimball che nello stesso anno stipulo’ un contratto con le scuole della città di Dallas, secondo il quale dietro il pre-pagamento di mezzo dollaro al mese, alunni e insegnanti, potevano fruire in caso di bisogno dell’assistenza ospedaliera (Blue Cross). Nel 1938, un altro medico, Garfield, predispose un’organizzazione sanitaria per assistere i 5.000 operai della Henry J. Kaiser Company e ai loro familiari, in caso di infortuni. L’iniziativa ebbe un enorme successo che le associazioni mediche locali e nazionali, contrarie da sempre a qualunque forma di assistenza sanitaria, preclusero ai colleghi che svolgevano la professione all’interno dell’organizzazione mutualistica, l’accesso alle scuole di specializzazione e l’adesione alle società mediche.
Negli anni Trenta si diffusero le classiche forme di assicurazione commerciale, che prevedevano il rimborso delle spese sostenute in caso di malattia, a fronte di un premio annuale per il lavoratore. Imprenditori e dipendenti trovarono tale benefit doppiamente vantaggioso: non era tassabile ed era totalmente deducibile dalle tasse.
I “riformatori” della sanità, vicini o appartenenti al partito democratico si mobilitarono per estendere alle fasce più bisognose l’accesso all’assistenza sanitaria, così che nel 1960 il Congresso approvo’ il Medical Assistance Act che prevedeva il finanziamento federale agli Stati che avessero erogato l’assistenza sanitaria ad alcune catogorie di invalidi e agli anziani. La questione dell’assistenza sanitaria fu rilanciata da Kennedy con l’istituzione di Medicare, lo strumento di protezione sanitaria nazionale per gli anziani. La prematura scomparsa del Presidente areno’ l’iniziativa, successivamente ripresa dall’amministrazione Johnson e soprattutto dalla netta maggioranza dei democratici nelle due Camere del Congresso. Nel 1965 il Congresso approvo’ l’istituzione di Medicare, il programma di assistenza sanitaria agli anziani, e di Medicaid, il programma di assistenza ai poveri.
Gli anni Settanta segnano un periodo di transizione per la sanità americana: floridità del sistema, ricerca biomedica all’avanguardia e costi sanitari particolarmente esosi. Il Presidente Nixon espresse perplessità per l’incidenza delle spese sanitarie, ma nessuna riduzione ebbe luogo per l’intervento dei soliti democratici che opposero il veto ai repubblicani per il taglio di alcuni programmi sanitari. Altri presidenti, Ford e Carter, tentarono di intraprendere azioni politiche in tal senso, ma successivamente preferirono abbandonarle.
In questi anni, tre sono i provvedimenti approvati dal Congresso per il contenimento della spesa sanitaria: nel 1972, la creazione delle Professional Standard Review Organizations (strutture di monitoraggio e controllo dei costi erogate con i fondi pubblici di Medicare e Medicaid); nel 1973, l’approvazione della legge che autorizza la promozione e la costituzione delle Health Maintenance Organizations (organizzazioni i cui iscritti pagano una cifra fissa annuale per ricevere un set completo di prestazioni sanitarie); nel 1974, la nascita del National Health Planning and Resource Developement Act ( provvedimento con il quale si mira a contenere lo sviluppo degli ospedali attraverso un controllo sugli investimenti in strutture, attrezzature e servizi).
Gli anni Ottanta sono caratterizzati da un atteggiamento liberista nelle politiche economiche e sociali, inaugurato da Reagan e proseguito da Bush.
Nel 1983 viene approvato un importante provvedimento – Prospective Payment System Act – mirante ad aumentare l’efficienza e diminuire i costi dell’assistenza ospedaliera. A metà degli anni Ottanta, l’iniziativa delle imprese introduce una nuova significativa svolta nella sanità pubblica che prevede il ricorso alle Health Maintenance Organizations (HMO), che offrono a tariffe minori, pacchetti assistenziali onnicomprensivi. Le HMO acquistano sempre maggiori spazi nel mercato sanitario comportando la competizione tra loro, che vedono modificarsi i loro obiettivi e le loro finalità diventando organizzazioni for-profit quotate in borsa. Si afferma il concetto chiave del risparmio – qualità finalizzato al profitto. L’assicurazione sanitaria subisce un grave colpo, i costi sanitari ritornano a carico dei dipendenti creando non differenze sociali rilevanti.
La campagna elettorale del 1992 si gioca sulla questione sanitaria, e vede vincitore il democratico Clinton che propone la legge Health Security Act, presentata al Congresso nel 1993. L’obiettivo della riforma è quello di garantire a tutti i cittadini la copertura assistenziale, almeno per una serie di servizi sanitari essenziali. L’archiviazione del piano Clinton sulla sanità avviene nel 1994 con la clamorosa affermazione dei repubblicani, contrari alla riforma sanitaria nella quale è coinvolta l’associazione delle compagnie di assicurazine comprensibilmente ostile ad un cambiamento che potrebbe ridurle i cospicui profitti.
L’assistenza sanitaria è un affare di natura esclusivamente politica, prova ne è la rielezione del Presidente Clinton nel 1996 che rende la difesa di Medicare il perno della campagna elettorale. Nello stesso anno viene approvata una legge presentata da unsenatore repubblicano e da uno democratico( Health Insurance Portability and Accountabiliy Act), che mira a salvaguardare il lavoratore che cambia impresa dall’eventualità di perdere il diritto all’assicurazione sanitaria a causa delle pre-esistenti condizioni di salute.
L’incremento della spesa sanitaria negli Stati Uniti negli ultimi decenni non ha nessun precedente, ed è di gran lunga superiore alla crescita della ricchezza nazionale. Le motivazioni sono da ricercarsi nell’introduzione di nuove e costose biotecnologie, nell’aumento delle aspettative della popolazione nei confronti della medicina (aumento della domanda dei servizi), robusta offerta di prestazioni che hanno alimentato un mercato aggressivo, un sistema assicurativo privato preoccupato, fino agli anni Ottanta, del profitto più che dei costi sanitari.